Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota KPPS

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN .....
KECAMATAN .....
DESA .....

1. Nama :………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :……………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :……………………………………………………….
5. Alamat :……………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
   Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
   Nama Istri/Suami :……………………………………………………….
   Jumlah Anak :……………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
   SD : …………………………… ………-…….  Tahun
   SMP : …………………………… ………-…….  Tahun
   SMA/SMK : …………………………… ………-…….  Tahun
   Diploma : …………………………… ………-…….  Tahun
   Sarjana : …………………………… ………-…….  Tahun
   Magister : …………………………… ………-…….  Tahun
   Doktor : …………………………… ………-…….  Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
   Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
   Non Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
   Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
   Non Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
    Nama Organisasi                     Jabatan                       Periode Aktif
    ………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
    ………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
    ………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
    ………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
    ………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun
11. Lain-lain
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    
    Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.
    
    
    ....,……. Desember 2023
    Yang membuat pernyataan,
    
    
    
    (……………………………)
    
    
    
    Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
    
    
    Silahkan download filenya dalam bentuk word secara gratis dalam web ini.